טופס הגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור

תאריך (חובה)

פרטי הפונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

רחוב (חובה)

מס' בית (חובה)

דירה

מס' ת.ד.

טלפון

טלפון נייד (חובה)

כתובת דוא"ל (חובה)

כנגד מי התלונה מוגשת (חובה)

תפקיד הנילון (חובה)

תאריך המקרה (חובה)

פרטי המקרה נשוא התלונה (חובה)

מה לדעתך אינו תקין בהתנהלות הנילון ו/או בפעולת הרשות? (חובה)

מה עשית עד עכשיו על מנת לפתור את הבעיה נשוא התלונה (חובה)

האם הוגשה תביעה ו/או תלונה לגורם אכיפה או שיפוט רשמי בנוגע לתלונה? (חובה)

כן לא

אם סימנת "כן" - פרט

צריף אסמכתאות (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום